Endometriose

INTRODUÇÃO

O tecido normal que reveste o interior do útero e que sangra durante o período menstrual é chamado de endométrio.

Endometriose é uma doença benigna em que um tecido semelhante ao endométrio se desenvolve fora da cavidade uterina. Tipicamente essa doença ocorre na pelve, mas pode ocorrer em qualquer parte do corpo. As localizações mais comuns da endometriose são a superfície externa dos ovários, a reflexão peritonial anterior (tecido localizado entre o útero e a bexiga), as estruturas atrás do útero (ligamentos útero-sacrais, tórus uterino, região retrocervical), o útero, as trompas, a vagina, o intestino e a bexiga.


Desenho esquemático mostrando a pelve feminina


CAUSAS

A causa exata da endometriose ainda é desconhecida, mas várias teorias são sugeridas:
•    Menstruação retrógrada – sangramento e tecido menstrual são direcionados no sentido inverso, ou seja vão do útero para a pelve através das trompas.
•    Tecido endometrial do útero pode ser transportado através dos vasos sangüíneos e linfáticos para qualquer sítio extra-uterino, incluindo a pelve.
•    Alterações do sistema imune permitem que o tecido endometrial fora do útero cresça e se desenvolva.
•    Metaplasia celômica é o conceito de que as células do peritônio e da superfície ovariana possam se transformar em tecido endometrial com certos estímulos, como irritação pela menstruação retrógrada ou infecção.

TIPOS DE ENDOMETRIOSE

Na realidade existem várias manifestações diferentes da doença. Podemos dividir a endometriose em 4 apresentações clínicas, que podem aparecer isoladamente ou simultaneamente:
•    Endometriose superficial – são lesões que não infiltram mais do que 5mm abaixo da superfície do peritônio (camada que reveste internamente o abdome e que recobre vários órgãos).
•    Endometrioma ovariano – são lesões que infiltram o ovário e que formam cistos com conteúdo sanguinolento. Como são lesões crônicas nos ovários, o sangue contido no seu interior é um sangue antigo, que tem o aspecto “achocolatado”quando o endometrioma é esvaziado em um procedimento cirúrgico laparoscópico.
•    Adenomiose – são focos de endometriose localizados no interior do miométrio (fibras do músculo uterino); ou seja, é a forma de endometriose acometendo o útero.
•    Endometriose profunda – são lesões que infiltram mais do que 5mm abaixo da superfície do peritônio. Essas lesões podem infiltrar os órgãos nas proximidades, principalmente a bexiga, a vagina, o ureter e o intestino. Trata-se da forma mais agressiva da doença, cujo tratamento cirúrgico é complexo e é melhor conduzido por equipes multidisciplinares.  


Aspecto típico de lesões de endometriose


Lesões de endometriose avermelhadas formando uma placa.


Implante de endometriose profunda em compartimento pélvico anterior (anteriormente ao útero), sem infiltrar a bexiga.


Endometrioma ovariano - lesão cística do ovário com conteúdo escurecido "achocolatado" típico.


Endometriose em apêndice.

 
Implantes de endometriose profunda na parede da bexiga, necessitando de ressecção de um segmento da parede da bexiga.


Implante de endometriose profunda afetando a área retrocervical e os ligamentos útero-sacros.


Implante de endometriose profunda infiltrando a parede anterior do reto.


Endometriose severa promovendo aderências da parede posterior do útero com as alças do intestino delgado. Aspecto da lesão após a histerectomia (remoção do útero) infiltrando a parede anterior do reto.


Peça cirúrgica da ressecção intestinal no caso acima - infiltração de extensa área da parede intestinal.

SINAIS E SINTOMAS

Basicamente dividimos os sintomas das mulheres portadoras de endometriose em 2: dor e infertilidade.

SINTOMAS DOLOROSOS

Para muitas mulheres a dor pélvica severa é o principal sintoma da endometriose. Geralmente a dor ocorre logo antes ou durante a menstruação ou durante/após a relação sexual. Outros sintomas incluem dor durante a evacuação, spotting antes da menstruação, sangramento uterino freqüente ou aumentado e dor ao urinar. Algumas mulheres podem apresentar dor na região lombar inferior ou nas pernas que é agravada durante as menstruações ou durante o intercurso.

A dor pélvica ocorre provavelmente em decorrência de sangramento de áreas de endometriose e da liberação de substâncias que causam dor.

Existe uma correlação direta entre a profundidade de infiltração da endometriose no caso da doença profunda e os sintomas dolorosos. Os principais sintomas dolorosos que devem alertar o médico para a possibilidade de endometriose são:
•    Dismenorréia - é a cólica no período menstrual
•    Dispareunia - é a dor durante a relação sexual, que ocorre durante a penetração profunda. Normalmente está relacionada à presença de endometriose profunda infiltrativa que acomete a região retrocervical (atrás do colo uterino) ou o fórnice vaginal posterior (porção da vagina próxima ao colo do útero).
•    Dor pélvica não cíclica - é a dor que não tem relação com um período específico do ciclo menstrual. Normalmente as mulheres com quadros crônicos de endometriose podem desenvolver dor crônica, que se intensifica no período menstrual.
•    Sintomas intestinais cíclicos - são sintomas de dor ao evacuar (tenesmo) ou mesmo sangramento intestinal no período menstrual que são típicos de endometriose profunda infiltrando o intestino
•    Sintomas urinário cíclicos - são sintomas de dor ao urinar, aumento da freqüência urinária ou mesmo sangramento urinário no período menstrual. Podem estar ou não presentes no caso de endometriose profunda infiltrando a bexiga.

É importante lembrar que a endometriose que infiltra o ureter normalmente dá muito poucos sintomas.


INFERTILIDADE

Trata-se da dificuldade para se obter uma gestação. Chamamos de casal infértil aquele casal que está tentando engravidar há mais de 1 ano e não está conseguindo.

É importante lembrar que nem todo casal que não consegue engravidar tem endometriose!


Existem várias causas de infertilidade e a endometriose é apenas uma delas. No entanto, existem algumas mulheres que podem ter a infertilidade como único "sintoma" de endometriose.

DIAGNÓSTICO

Deve-se pensar em endometriose naquelas mulheres que apresentam cólica menstrual, dor pélvica, problemas com fertilidade e dor durante a relação sexual.
Durante o exame físico ginecológico alguns achados aumentam a suspeita para a doença, que é confirmada com exames de imagem.

EXAME GINECOLÓGICO

Durante o exame físico o ginecologista pode sentir um espessamento ou mesmo um nódulo na região anterior ou posterior ao útero, uma massa anexial ou os órgãos pélvicos fixos ou distorcidos, o que sugere a presença de endometriose.

EXAMES LABORATORIAIS

Não existe nenhum exame laboratorial que faça o diagnóstico definitivo de endometriose. Um marcador que pode estar presente nas mulheres portadoras de endometriose é o Ca-125, que normalmente está mais elevado nas mulheres portadoras de endometriose profunda, endometrioma ovariano e/ou adenomiose.

É importante lembrar que um exame de Ca-125 normal NÃO exclui a presença de endometriose!


Um exame de Ca-125 normal não exclui totalmente a presença de endometriose. Da mesma forma, um exame de Ca-125 elevado não necessariamente indica a presença de endometriose; no entanto, quando nos deparamos com uma mulher com sintomas sugestivos de endometriose e um exame de Ca-125 elevado, deve-se obrigatoriamente investigar a possibilidade de endometriose, notadamente das formas profundas da doença.

EXAMES DE IMAGEM

Com o desenvolvimento dos métodos de imagem e o treinamento e a capacitação de alguns profissionais radiologistas, podemos dizer que atualmente o diagnóstico por imagem de endometriose é factível.

É importante lembrar que nem todas as formas de endometriose podem ser visualizadas nos exames de imagem.


Quando tentamos mapear as lesões de endometriose no pré-operatório, estamos buscando principalmente os endometriomas ovarianos, as lesões profundas de endometriose e a adenomiose. As lesões de endometriose superficial NÃO podem ser visualizadas em exames de imagem.

O mapeamento das lesões de endometriose pode ser feito por ultra-sonografia ou ressonância nuclear magnética. Outros exames podem complementar a investigação em casos específicos:
•    Ultra-sonografia: o mapeamento de endometriose por ultra-sonografia inclui um exame por via transvaginal, com avaliação do fluxo ovariano (doppler) e complemento por via abdominal. O exame abdominal deve pesquisar implantes de endometriose na parede abdominal, assim como lesões acometendo íleo terminal, apêndice, ceco e sigmóide alto. No caso de lesões volumosas retrocervicais deve verificar também a presença ou não de dilatação ureteral. O exame transvaginal com doppler identifica alterações uterinas (adenomiose), ovarianas (endometriomas) e os implantes profundos de endometriose no compartimento pélvico anterior (entre a bexiga e o útero) e posterior (entre o útero e o intestino). No caso de acometimento intestinal, a ultra-sonografia permite a avaliação da camada da parede intestinal que está infiltrada pela doença, o que tem importância no momento do planejamento do tipo de cirurgia a ser realizado.


Ultra-sonografia pélvica transvaginal mostrando endometrioma ovariano


Ultrasonografia pélvica transvaginal mostrando as camadas da parede intestinal. Este exame permite avaliar a profundidade de infiltração da lesão de endometriose na parede do intestino.

•    Ressonância nuclear magnética: este exame quando bem realizado também é muito útil para o diagnóstico das lesões de endometriose. Normalmente a injeção de gel no interior da vagina e no interior do intestino se faz necessária para que se obtenha uma melhor definição das lesões, notadamente nos casos de lesões pequenas. Trata-se de um bom método para avaliação de adenomiose, endometriomas volumosos e lesões multifocais intestinais. Apesar de alguns radiologistas afirmarem que se pode avaliar a profundidade de infiltração intestinal utilizando ressonância magnética, em nossa experiência a ultra-sonografia pélvica transvaginal é superior à ressonância para esta finalidade.


Ressonância nuclear magnética mostrando extenso implante de endometrose (IE) acometendo região retrocervical e parede intestinal anterior.

•    Ultra-sonografia de vias urinárias: importante nos casos de lesões volumosas comprometendo a região retrocervical (atrás do útero), pelo risco de infiltração e obstrução do ureter.
•    Colonoscopia: muito pouco utilizada para o diagnóstico de endometriose intestinal. A grande maioria das lesões de endometriose intestinal não aparecem na colonoscopia pois a infiltração é de fora para dentro na parede intestinal. A colonoscopia só consegue identificar a lesão de endometriose quando há uma infiltração completa da parede intestinal ou quando há uma compressão extrínseca (de fora para dentro) em decorrência da lesão.


Imagens de colonoscopia mostrando lesões de endometriose intestinal

CIRURGIA LAPAROSCÓPICA

Durante a cirurgia, a endometriose aparece como implantes azulados, arroxeados ou avermelhados. Tecido cicatricial, áreas de falha no peritônio e/ou cistos ovarianos também podem ser identificados.

As lesões de endometriose superficial só podem ser diagnosticadas por meio da laparoscopia. AS lesões são ressecadas (removidas) e o diagnóstico é confirmado por estudo anátomo-patológico.

Quando se tem o diagnóstico pré-operatório de endometriose profunda, o objetivo da cirurgia é o de remover completamente todos os implantes da doença. Normalmente são cirurgias complexas, com um potencial de complicações graves.

TRATAMENTO

Há várias opções de tratamento para as mulheres com endometriose:
•    Nenhum tratamento
•    Medicações analgésicas
•    Anticoncepcionais
•    Outros hormônios
•    Cirurgia
•    Combinação de tratamentos

A estratégia de tratamento depende da queixa principal da mulher: dor, infertilidade ou massa pélvica.

As mulheres com doença mínima ou que estão próximas à menopausa e que não têm sintomas, podem escolher uma conduta expectante (não utilizar nenhuma forma de tratamento). Na proximidade da menopausa a endometriose pode regredir sem tratamento, uma vez que os ovários produzem menores níveis de estrogênio, o que diminui a estimulação dos implantes da doença.

As mulheres jovens com doença mínima podem considerar o uso de pílulas anticoncepcionais para evitar uma gestação não planejada e para controlar a sintomatologia.

É importante lembrar que o tratamento clínico da endometriose controla
a sintomatologia da doença ... não necessariamente a doença!


Mesmo as mulheres portadoras de endometriose profunda podem optar por um tratamento clínico da doença, com resultados satisfatórios. No entanto, mesmo estando assintomática ou pouco sintomática, pode haver progressão da endometriose na vigência do tratamento clínico. As mulheres que são muito sintomáticas e que não têm uma resposta satisfatória com o tratamento clínico podem escolher por um tratamento cirúrgico.

Existem alguns casos graves que necessitam obrigatoriamente de cirurgia, tais como a presença de obstrução do ureter, a presença de estenose intestinal (diminuição do calibre intestinal), as grandes lesões de ovário (para se diferenciar de tumores malignos de ovário) e os implantes em apêndice (para diferenciar de tumores de apêndice).

MEDICAÇÕES ANTI-INFLAMATÓRIAS

Os anti-inflamatórios não esteróides podem ser úteis na melhora da dor leve. Eles inibem as prostaglandinas, uma das substâncias responsáveis pela dor durante a menstruação. É um tratamento direcionado para os sintomas da doença e não para a causa!

ANTICONCEPCIONAIS

As pílulas anticoncepcionais, os adesivos e o anel vaginal que contêm estrogênio e progesterona causam redução dos sintomas da endometriose. São uma boa opção para a mulheres com sintomas leves ou moderados que não desejam engravidar.

Uma outra opção é o uso de injeções de acetato de medroxiprogesterona intramusculares trimestralmente. A maioria das mulheres tem spotting intermitente ou sangramento nos primeiros meses, o que geralmente melhora com o tempo. A maioria das mulheres pára de ter sangramento menstrual nos próximos 3 a seis meses de tratamento.

O endoceptivo Mirena é um dispositivo intra-uterino com hormônio que também pode ser utilizado para o controle dos sintomas dolorosos decorrentes da endometriose.

Cada mulher se adapta melhor a um método anticoncepcional e você deve conversar com seu médico e definir qual é a melhor opção de anticoncepcional no seu caso.

ALLURENE (DIENOGEST)

É uma alternativa recente de tratamento hormonal para o controle dos sintomas da endometriose. Trata-se de um medicamento à base de dienogeste (progestagênio), que tem acentuado efeito local sobre o endométrio e foi desenvolvido especificamente para tratar a endometriose. Os estudos clínicos demonstraram este é um medicamento efetivo para aliviar a dor relacionada à endometriose, com eficácia significativamente maior que a do placebo e equivalente à do tratamento padrão atual com agonistas do GnRH.

AGONISTAS DO GnRH (HORMÔNIO LIBERADOR DE GONADOTROPINAS)

Atuam bloqueando temporariamente a função ovariana; ou seja, causam uma menopausa temporária. A ausência de estrogênio circulante causa a estabilização/redução dos implantes de endometriose e melhora a dor em cerca de 80% das mulheres. Pode ser utilizado por até 6 meses, pois o uso prolongado dessa medicação pode causar desmineralização óssea.Os efeitos colaterais incluem cefaléia e sinais e sintomas de menopausa, tais como ausência de sangramento menstrual, ondas de calor, secura vaginal, diminuição da libido, insônia, perda de densidade óssea.

Vários estudos têm mostrado que o efeito dos agonistas no controle dos sintomas dolorosos da endometriose é muito parecido com os tratamentos supra-citados, mas às custas de maior incidência de efeitos colaterais.

CIRURGIA

Nem todas as mulheres que têm endometriose precisam necessariamente operar. É uma opção de tratamento quando as medicações falharam em melhorar a dor ou quando há doença severa (cicatrizes, endometriomas, envolvimento de intestino e bexiga) que provavelmente não irá responder ao tratamento medicamentoso isolado.

A cirurgia é idealmente realizada por laparoscopia. Esta é uma via de abordagem cirúrgica minimamente invasiva através do abdome que utiliza pequenas incisões por onde são introduzidos os instrumentos cirúrgicos para a realização do procedimento.


Posição das incisões no abdome em uma cirurgia laparoscópica convencional.

O objetivo da cirurgia é remover completamente os implantes de endometriose profunda, restaurar a anatomia e liberar as aderências intra-abdominais. Mais de 80% das mulheres que são submetidas a cirurgia têm melhora da dor, embora haja um risco de recorrência de 40% em 10 anos.

Existem indicações absolutas de cirurgia (obrigatórias):
•    Presença de dilatação ureteral nos exames pré-operatórios - isto indica a presença de obstrução do ureter. Caso a cirurgia não seja realizada, pode haver perda da função do rim e eventualmente necessidade de remoção do órgão não funcionante;
•    Estenose intestinal superior a 50% - trata-se da diminuição do calibre do intestino. Apesar de pouco frequente, esses casos pode haver risco de obstrução completa do intestino caso a cirurgia não seja realizada;
•    Endometriose de apêndice - em alguns casos pode haver uma massa visível no apêndice. A endometriose pode fazer implantes da doença no apêndice, mas é importante que se realize a cirurgia para diferenciar de tumores de apêndice;
•    Endometriomas volumosos - há indicação cirúrgica quando há dúvida quanto à possibilidade de ser um tumor de ovário ou um endometrioma.

Em todos os outros casos, a indicação de cirurgia deve ser amplamente discutida com seu médico, pois depende de caso a caso, da idade, dos sintomas dolorosos, do desejo de gestação, da presença ou não de infertilidade, e de uma série de outros fatores.

A cirurgia não cura a endometriose. Ela elimina os focos principais da doença, reduz a reação inflamatória dentro do abdome, o que leva à redução dos sintomas dolorosos e melhora da fertilidade. Normalmente é recomendada a utilização de um tratamento clínico pós-operatório para que se diminua o risco de recidiva dos sintomas naquelas pacientes que não estão com planos imediatos de engravidar.

CONSIDERAÇÕES FINAIS

A endometriose é uma doença complexa que ocorre em mulheres jovens. A doença pode cursar com sintomas dolorosos e/ou infertilidade e o seu tratamento clínico e/ou cirúrgico vai depender de caso a caso. Não existe uma regra geral para todas as mulheres. É importante que você discuta com seu médico e escolha uma equipe multidisciplinar para conduzir o seu caso, pois algumas formas da doença são de tratamento cirúrgico extremamente complexo!

INFORMAÇÕES ADICIONAIS E REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

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AUTOR: Dr. William Kondo

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