Endometriose

INTRODUÇÃO

O tecido normal que reveste o interior do útero e que sangra durante o período menstrual é chamado de endométrio.

Endometriose é uma doença benigna em que um tecido semelhante ao endométrio se desenvolve fora da cavidade uterina. Tipicamente essa doença ocorre na pelve, mas pode ocorrer em qualquer parte do corpo. As localizações mais comuns da endometriose são a superfície externa dos ovários, a reflexão peritonial anterior (tecido localizado entre o útero e a bexiga), as estruturas atrás do útero (ligamentos útero-sacrais, tórus uterino, região retrocervical), o útero, as trompas, a vagina, o intestino e a bexiga.


Desenho esquemático mostrando a pelve feminina


TIPOS DE ENDOMETRIOSE

Na realidade existem várias manifestações diferentes da doença. Podemos dividir a endometriose em 4 apresentações clínicas, que podem aparecer isoladamente ou simultaneamente:
•    Endometriose superficial – são lesões que não infiltram mais do que 5mm abaixo da superfície do peritônio (camada que reveste internamente o abdome e que recobre vários órgãos).
•    Endometrioma ovariano – são lesões que infiltram o ovário e que formam cistos com conteúdo sanguinolento. Como são lesões crônicas nos ovários, o sangue contido no seu interior é um sangue antigo, que tem o aspecto “achocolatado”quando o endometrioma é esvaziado em um procedimento cirúrgico laparoscópico.
•    Adenomiose – são focos de endometriose localizados no interior do miométrio (fibras do músculo uterino); ou seja, é a forma de endometriose acometendo o útero.
•    Endometriose profunda – são lesões que infiltram mais do que 5mm abaixo da superfície do peritônio. Essas lesões podem infiltrar os órgãos nas proximidades, principalmente a bexiga, a vagina, o ureter e o intestino. Trata-se da forma mais agressiva da doença, cujo tratamento cirúrgico é complexo e é melhor conduzido por equipes multidisciplinares.  

DIAGNÓSTICO POR  IMAGEM

As pacientes com clínica suspeita para endometriose pélvica (vide textos ENDOMETRIOSE e ORIENTAÇÕES IMPORTANTES E PRÁTICAS PARA MULHERES PORTADORAS DE ENDOMETRIOSE) devem ser investigadas por métodos de diagnóstico por imagem como a ultrassonografia com Dopplerfluxometria e a Ressonância Magnética ("mapeamento para endometriose")

É importante lembrar que nem todas as formas de endometriose podem ser visualizadas nos exames de imagem (lesões de endometriose superficial NÃO são visualizadas); por isto o exame normal não exclui a presença de endometriose pélvica!

O que procuramos no mapeamento pré-operatório para endometriose ?
• Endometriomas ovarianos
• Lesões profundas de endometriose
• Sinais indiretos de aderências
• Patologias associadas (adenomiose, leiomiomas, hidrossalpinge, etc.)

SINTOMAS SUGESTIVOS DA DOENÇA

Os sintomas que são sugestivos de endometriose são:

• Dismenorréia - cólica no período menstrual
• Dispareunia de profundidade - dor durante a relação sexual
• Dor pélvica não cíclica - dor não relacionada ao período menstrual
• Sintomas intestinais cíclicos - sintomas que aparecem no período menstrual, como diarréia ou intestino preso, urgência para evacuar, cólicas intestinais, dor em região anal, sangramento nas fezes, dentre outros
• Sintomas urinários cíclicos - sintomas que aparecem no período menstrual, como aumento da freqüência urinária, dor ao urinar, sangramento na urina
• Infertilidade
    
É importante lembrar que nem toda mulher que tem um dos sintomas acima é necessariamente portadora de endometriose. Esses são sintomas que PODEM ser ou não da doença. No entanto, todas as mulheres que têm algum dos sintomas supra-citados muito intensos devem passar por uma avaliação ginecológica e por uma investigação aprofundada para se excluir a presença de endometriose.

MAPEAMENTO PARA ENDOMETRIOSE POR ULTRASSONOGRAFIA COM DOPPLERFLUXOMETRIA

O mapeamento de endometriose por ultra-sonografia inclui um exame por via transvaginal, com avaliação do fluxo ovariano (doppler) e a avaliação por via abdominal. O exame abdominal deve pesquisar implantes de endometriose na parede abdominal, assim como lesões acometendo íleo terminal, apêndice, ceco e sigmóide . No caso de lesões volumosas retrocervicais deve verificar também a presença ou não de dilatação das vias excretoras renais . O exame transvaginal com doppler identifica alterações uterinas (adenomiose), ovarianas (endometriomas) e os implantes profundos de endometriose no compartimento pélvico anterior (entre a bexiga e o útero) e posterior (entre o útero e o intestino), bem como sinais indiretos aderenciais. No caso de acometimento intestinal, a ultra-sonografia permite a avaliação da camada da parede intestinal que está infiltrada pela doença, bem como a distância da margem anal , a circunferência e extensão do segmento envolvido , o que tem importância no momento do planejamento do tipo de cirurgia a ser realizado.

Por que fazer ultrassonografia para endometriose pélvica?
• Para a pesquisa de implantes endometrióticos profundos, uma vez que é um pouco mais sensível para pequenas lesões
• Identificação da camada intestinal acometida pelo implante endometriótico profundo (no caso de comprometimento intestinal)

MAPEAMENTO PARA ENDOMETRIOSE POR RESSONÂNCIA MAGNÉTICA

Este exame é realizado após a injeção de gel no interior da vagina e do reto para que se obtenha uma melhor definição anatômica e das lesões.

Por que fazer a Ressonância Magnética na endometriose pélvica ?
• Melhor definição anatômica da pelve feminina
• Diferenciação dos cistos ovarianos com conteúdo espesso ao ultra-som
• Melhor caracterização do processo aderencial intenso
• Maior sensibilidade para o diagnóstico da adenomiose

Apesar da possibilidade de se avaliar a profundidade de infiltração intestinal utilizando ressonância magnética (endocoil anal), em nossa experiência a ultra-sonografia pélvica transvaginal é superior à ressonância para esta finalidade, sendo menos desconfortável a paciente.

O QUE PESQUISAMOS NO MAPEAMENTO PARA ENDOMETRIOSE?

ENDOMETRIOMAS OVARIANOS


Ultra-sonografia pélvica transvaginal com dopplerfluxometria mostrando endometrioma ovariano


RM pelvica T1 gradiente com saturação de gordura


RM da pelve T2 TSE – endometrioma


RM da pelve T2 com saturação de gordura

IMPLANTES ENDOMETRIÓTICOS PROFUNDOS

Para se conhecer o padrão da imagem, deve-se compreender a fisiopatologia da doença.



LESÕES ENDOMETRIÓTICAS PROFUNDAS NO COMPARTIMENTO ANTERIOR


Identificação de implante endometriótico profundo na bexiga por RM – sequência T2 TSE


Identificação de implante endometriótico profundo na bexiga por US

 
Implante endometriótico profundo no ligamento  redondo direito, confirmado cirurgicamente durante a videolaparoscopia (em vermelho)

LESÕES ENDOMETRIÓTICAS PROFUNDAS NO COMPARTIMENTO POSTERIOR




Implante endometriótico profundo na area retrocervical com comprometimento intestinal e dos ligamentos útero-sacrais

ANATOMIA DA PAREDE INTESTINAL AO US  


 
IMPLANTE ENDOMETRIÓTICO INTESTINAL – O QUE PESQUISAR?

• Número e extensão das lesões
• Distância das lesões com o rebordo anal
• Camada da parede intestinal infiltrada
• % circunferência da alça envolvida


Nódulo endometriótico profundo na parede anterior do reto visto ao US

OUTROS SÍTIOS

- APÊNDICE CECAL


Implante endometriótico no apêndice cecal identificado ao US

- URETER

 
ADERÊNCIAS – SINAIS INDIRETOS

• Útero com retroflexão fúndica
• Elevação do fórnice posterior da vagina

 
Implante endometriótico no compartimento pélvico posterior , determinando retração da porção fúndica uterina , bem como elevação do fórnice posterior da cúpula vaginal

• Ovários medializados e acolados à superfície uterina

 
Implante endometriótico no compartimento pélvico posterior com acometimento intestinal , estendendo-se para as regiões anexiais  , determinando medialização e posteriorização dos ovários

• Hidrossalpinge e cistos de inclusão peritoneal


Hidrossalpinge a direita


Cisto de inclusão peritoneal peri-ovariano a direita

• Líquido bloqueado no FSP


• Angulações de alças intestinais


PATOLOGIAS ASSOCIADAS – ADENOMIOSE UTERINA


CONSIDERAÇÕES FINAIS

• Valorizar a clínica e correlacionar com os achados de imagem

• IEP- Multifocal -  A EPI tem um padrão de distribuição multifocal, o que tem importância fundamental quando se define o tratamento cirúrgico completo da doença (Kondo W, Ribeiro R, Trippia C, Zomer MT. Deep infiltrating endometriosis: anatomical distribution and surgical treatment. Rev Bras Ginecol Obstet. 2012 Jun;34(6):278-84)

• Mulheres com endometrioma ovariano apresentaram um Ca-125 sérico mais alto (39,5 vs. 24,1U/ml; p=0,003) e uma maior associação com a presença de lesões de EPI (98,2% vs. 86,2%; p=0,01) e de EPI intestinal (57,1% vs. 37,9%;p=0,01) (Kondo W, Ribeiro R, Trippia CH, Zomer MT. Association between ovarian endometrioma and deep infiltrating endometriosis. Rev Bras Ginecol Obstet. 2012; in press)

• Lesões endometrióticas profundas do compartimento posterior são mais freqüentes que no compartimento anterior da pelve, e com freqüência acometem o  intestino (retossigmóide) (Kondo W, Ribeiro R, Trippia CH, Zomer MT. Association between ovarian endometrioma and deep infiltrating endometriosis. Rev Bras Ginecol Obstet. 2012; in press)

• Pesquisar sinais indiretos de aderências e patologias associadas

• Ca 125 aumentado – possibilidade de endometriose

• Cuidado com a possibilidade de diferentes sítios ("bizarros")

• Exame normal não exclui a possibilidade  de endometriose

• Diagnóstico difícil sobretudo quando o realizador do exame não conhece o padrão das lesões.

INFORMAÇÕES ADICIONAIS E REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

Para maiores informações:
• Kondo W, Ribeiro R, Trippia CH, Zomer MT. Association between ovarian endometrioma and deep infiltrating endometriosis. Rev Bras Ginecol Obstet. 2012; in press
• Kondo W, Ribeiro R, Trippia C, Zomer MT. Deep infiltrating endometriosis: anatomical distribution and surgical treatment. Rev Bras Ginecol Obstet. 2012 Jun;34(6):278-84
• Kondo W, Bourdel N, Zomer MT, Slim K, Botchorishvili R, Rabischong B, Mage G, Canis M. Surgery for deep infiltrating endometriosis. Technique and rationale. Frontiers in Bioscience 2012; in press.
• Kondo W, Branco AW, Branco Filho AJ, Stunitz LC, Neto SRN, Zomer MT. How do I treat the ureter in deep infiltrating endometriosis by laparoscopy? Bras J Video-Sur. 2011;4(4):181-97.
• Kondo W, Zomer MT, Pinto EP, Ribeiro R, Ribeiro MFC, Trippia CR, Trippia CH. Deep infiltrating endometriosis: imaging features and laparoscopic correlation. Journal of Endometriosis. 2011;3(4):197-212.
• Kondo W, Bourdel N, Zomer MT, Slim K, Rabischong B, Pouly JL, Mage G, Canis M. Laparoscopic cystectomy for ovarian endometrioma - A simple stripping technique should not be used. Journal of Endometriosis. 2011;3(3):125-34.
• Kondo W, Canis M. Complications after surgery for deeply infiltrating pelvic endometriosis. BJOG. 2011 Dec;118(13):1678-9. doi: 10.1111/j.1471-0528.2011.03163.x.
• Kondo W, Canis M. Origins of 'deep infiltrating endometriosis'. BJOG. 2011 Aug;118(9):1143.
• Kondo W, Dal Lago EA, Francisco JC, Simeoni RB, de Noronha L, Martins AP, de Azevedo ML, Ferreira CC, Maestrelli P, Olandoski M, Guarita-Souza LC, do Amaral VF. Effect of the bone marrow derived-mononuclear stem cells transplantation in the growth, VEGF-R and TNF-alpha expression of endometrial implants in Wistar rats. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2011 Oct;158(2):298-304.
• Kondo W, Bourdel N, Jardon K, Tamburro S, Cavoli D, Matsuzaki S, Botchorishvili R, Rabischong B, Pouly JL, Mage G, Canis M. Comparison between standard and reverse laparoscopic techniques for rectovaginal endometriosis. Surg Endosc. 2011 Aug;25(8):2711-7. Epub 2011 Mar 18.
• Kondo W, Bourdel N, Tamburro S, Cavoli D, Jardon K, Rabischong B, Botchorishvili R, Pouly J, Mage G, Canis M. Complications after surgery for deeply infiltrating pelvic endometriosis.  BJOG. 2011 Feb;118(3):292-8.
• Kondo W, Daraï E, Yazbeck C, Panel P, Tamburro S, Dubuisson J, Jardon K, Mage G, Madelenat P, Canis M. Do patients manage to achieve pregnancy after a major complication of deeply infiltrating endometriosis resection? Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2011 Feb;154(2):196-9.
• Kondo W, Zomer MT, Amaral VF. Tratamento cirúrgico da endometriose baseado em evidências. Femina. 2011;39(3):143-8.
• Valeton CT, Kondo W, Abrão MS, Amaral VF. Assoalho pélvico e endometriose profunda. Reprod Clim. 2010;25(1):30-8.
• Kondo W, Ferriani RA, Petta CA, Abrão MS, Amaral VF. Endometriose e infertilidade: causa ou consequência? JBRA - Jornal Brasileiro de Reprodução Assistida 2009; 13(2):33-8.
• Kondo W, Zomer MT, Charles L, Canis M. Surgical Treatment of Deep Endometriosis by Laparoscopy. In: Laparoscopy: New Developments, Procedures and Risks (ISBN 978-1-61470-747-9), in press.


 






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